工人违章 带班领导盲目施救 3人死亡！矿长等18人被追责

　　近日，江西省应急管理厅公布《江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井 “5·25”较大窒息事故调查报告》显示，发生于2024年5月25日0时0分的江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井较大窒息事故，

　　由于-270回风平巷水位上涨，导致下山联络巷下出口被淹，风流阻断形成盲巷。事故当班瓦斯检查工未检查气体浓度，违章进入缺氧的下山联络巷，造成窒息死亡。当班带班领导带人未采取比较有效安全措施进入事故巷道盲目施救，再次因缺氧导致窒息死亡，造成事故扩大。

　　对山南井矿长、党总支书记兼总工程师、安全副矿长等7人分别给予党内严重警告、政务撤职和行政罚款。

　　对花鼓山煤业（山南井上级公司）党委书记、经理、副经理等3人分别给予党内严重警告、政务降级和行政罚款。

　　对安源煤业（山南井上级公司）党委书记兼董事长、总经理、副总经理、总工程师等6人分别给予政务警告、政务记过等处分。

　　对渝水区应急管理局分管副局长、矿山安全股股长等2人分别给予政务警告、政务记过处分。

　　5月24日21时，山南井副总工程师兼浅部采区副区长敖满金在浅部采区调度室主持召开晚班进班会，共17人参加，其中采掘队9人、运输队6人、通风队1人、机电队1人。工作安排：采掘队在3505采煤工作面采煤，通风队瓦斯检查工石天高除正常检查瓦斯外，要到-270排水点观察水位，电车司机吴伍根负责-260西大巷运输工作等。

　　21时30分，副队长龙锦明主持召开采掘队进班会，明确了工作任务和安全需要注意的几点。当班由敖满金负责下井带班。

　　23时56分，石天高离开3505采煤工作面，23时59分17秒打开下山联络巷风门、进入下山联络巷，59分21秒关闭风门。25日0时6分，敖满金离开3505工作面，15分30秒打开下山联络巷风门未进入，发现石天高倒在里面，立即到-260西大巷车场叫上吴水生（工业视频显示）一起施救，结果2人也倒在了里面。

　　吴伍根分别在25日1时和2时15分，从3505采煤工作面煤斗两次运煤到-260西大巷车场，都没看到挂钩工吴水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水点时，听到前方传感器发出的“风门已打开”的报警声；到达后看见巷道上帮电缆钩挂着光学瓦斯检测器和工作包，下帮水沟边放着一个多参数气体检测仪（后经下井救援的通风队长张小胡确认未开机）；又见风门内有亮着的灯光，便到风门边探头往里看，发现3人倒在风门以里约3m处，石天高在最下面、头朝上，敖满金和吴水生头朝下、分别紧靠在石天高身体左右侧。随即喊叫他们，无人应答，又抓一把小石子扔下去，也没反应。意识到可能出事了，于2时40分赶到-260西大巷车场打电话向浅部采区值班室汇报：-270m排水点有3人倒在里面。

　　据此判定，事故发生时间为石天高进入事故巷道因窒息倒下的时间，即25日0时0分；而敖满金带领吴水生施救导致事故扩大的时间为0时20分。

　　5月25日2时40分，浅部采区值班员李玖科接到吴伍根事故报告后，立即电话通知跟班副队长龙锦明去事故地点进一步查明情况。

　　2时45分，调度员付四根先后向值班领导曾祥辉、矿长刘勇军和花鼓山煤业书记叶永红、经理吴明华报告了事故情况。

　　3时5分，刘勇军决定启动应急救援预案，电话请求江西省矿山救护总队新余大队派员紧急出动赶赴救援，通知新余市120急救中心赶来矿区备诊，并要求浅部采区井下所有作业人员赶到下山联络巷风门处集中等候安排。

　　3时8分，吴明华、叶永红、刘勇军等商定现场抢救方案：由抢救人员佩戴好自救器进入下山联络巷，使用抢救绳绑住遇险人员，由上面人员将其一个一个拉出来。采掘队班长吴献忠佩戴自救器进入下山联络巷具体操作，龙锦明等人配合，依次将吴水生、敖满金、石天高3人抢救出来，安置在-260西大巷。随后对3人进行心肺复苏，均未出现自主呼吸。

　　3时30分，吴明华安排曾祥辉先后向渝水区应急管理局、新余市应急管理局和江西局报告了事故。

　　3时50分，中队长欧阳思萍带领救护队员赶到事故现场，立即对遇险人员进行全方位检查，均无明显外伤，检测不到呼吸、脉搏，进行心肺复苏及苏生器苏生，也无效果。

　　接着，欧阳思萍带领2名救护队员佩戴正压氧呼吸器，携带多功能气体检测仪进入下山联络巷。经检查，巷道整体完好，无垮冒；观测排水点，发现水位距下出口盘木0.1m，看不到-270回风平巷顶部。现场测试，没有风流。现场气体检验测试情况，风门处(此时为打开状态)：氧气18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氢均为 0%、二氧化碳0.4%；进去2m，氧气 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氢均为0%、二氧化碳0.4%；再进去2m，氧气 14%、其他气体无变化；再进去3m到达下出口边，氧气 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氢均为 0%、二氧化碳0.43%。随后，关闭风门15分钟，再到下出口边检测：氧气9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氢 0%、二氧化碳 0.4%。

　　6时10分，3名遇险人员运至地面，120出诊医生马上对3名遇险人员进行全方位检查，均无生命体征，确认死亡。

　　一是安全风险研判管控不到位。对汛期水量增大导致下山联络巷成为盲巷的安全风险研判不足，未采取比较有效措施化解窒息事故风险。

　　二是对汛期防治水工作重视不够。仅凭经验估算涌水量并作为水泵选型依据，导致泵排能力小于汛期补给水量，造成事故当班下山联络巷成为盲巷。

　　三是事故隐患排查整治不到位。未及时排查消除-270回风平巷巷道失修、放水管堵塞和-270排水点泵排能力不够等问题隐患。

　　四是安全管理松懈。未组织员工学习-270排水安全技术措施，事故当班无专职安全检查工。

　　五是安全教育培训不力。近年未开展防窒息事故应急演练，从业人员安全意识差，对风险隐患麻痹大意，3名遇难人员均未使用自救器。

　　一是花鼓山煤业安全风险研判管控不到位、未能督促山南井采取比较有效措施管控防范发生窒息事故的风险，督促山南井排查、消除-270回风平巷失修、放水管堵塞和汛期-270排水点泵排能力不够等隐患不力。

　　二是安源煤业今年2次季度大检查未发现并督促消除山南井-270回风平巷失修、放水管堵塞和汛期-270排水点泵排能力不够等隐患，对花鼓山煤业和山南井安全管理松懈、机构制度不完善、管理人员不到位、责任制不健全等失察。

　　三是省投资集团（江西省投资集团）督促指导山南井落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，督促花鼓山煤业和山南井加强安全管理、强化安全教育培训和反“三违”等工作不力。

　　渝水区应急管理局安全监督管理不严不细，未发现并督促消除山南井-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点排水能力不够等问题隐患，对山南井安全管理、安全培训、反“三违”等方面存在的问题失察。渝水区政府督促安全监管部门履行安全监管职责、落实安全监管责任不力。